LE PRIX DE LA LICENCE COMPREND : UNE PAIRE DE CHAUSSETTES ET UN TEE-SHIRT D'ENTRAINEMENT

FICHE DE RENSEIGNEMENTS

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE LICENCIE :

(A REMPLIR PAR TOUS LES LICENCIES POUR MISE A JOUR DU FICHIER ADRESSE).

NOM : __________________________________________________________

PRENOMS : ___________________________________DATE DE NAISSANCE : __________

LIEU : ________________________ Nationalité : ________________________________

Adresse : _______________________________________________________________

Tél. domicile : __________________________________ Port. _____________________

E-mail : _________________________________________________________________

AUTORISATION PARENTALE (MOINS DE 18 ANS)

Je soussigné(e), Madame ou Monsieur__________________________________________

Demeurant à _____________________________________________________________

Autorise mon enfant________________________________________________________

A pratiquer le football au club RIVE DROITE pour la saison 2008/2009, et autorise les Educateurs, les Dirigeants et autres parents à transporter mon enfant dans leurs véhicules, lors des diffèrentes manifestations sportives du Club.

Dans le cas où nous ne sommes pas présents, et si besoin, j'autorise les Dirigeants, Educateurs du Club à faire intervenir un médecin ou à faire transporter mon enfant, dans un lieu de soins (Hôpital, Clinique ou cabinet médical, etc...).

J'autorise mon enfant à figurer sur les photos d'équipes du Club, dans la presse, le site Internet du Club .                                    ( ) oui                       ( ) non

Par ailleurs, je prends acte que le Club décline toutes responsabilités en aces de vol, et qu'en aucun ca, la cotisation ne sera remboursée.

En cas de manquement à l'esprit sportif et d'éducation, le Bureau se réserve le droit d'exclure le joueur et se réserve le droit de réclamer la totalité des sommes dues pour la saison.

DATE : ______________________   SIGNATURE DES PARENTS